聲明 | |||||||||||||||||||||||||||||||
我們保證: ①本次備案遵守《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊管理辦法(試行)》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定; ②備案內(nèi)容及所有備案資料均真實(shí)、來源合法、未侵犯他人的權(quán)益; ③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。 如有不實(shí)之處,我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果。 |
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備案事項(xiàng) | |||||||||||||||||||||||||||||||
備案類型 | □首次 □變更 □年度報告 | ||||||||||||||||||||||||||||||
備案事由 | |||||||||||||||||||||||||||||||
制劑基本信息 | |||||||||||||||||||||||||||||||
制劑名稱 | 通用名稱 | 劑型 | 規(guī)格 | 有效期 | |||||||||||||||||||||||||||
漢語拼音 | |||||||||||||||||||||||||||||||
處方 (含輔料) |
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處方在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有5年以上(含5年)使用歷史 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||||
處方中藥味是否存在以下情形 | 含法定標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)識有“劇毒”“大毒”及現(xiàn)代毒理學(xué)證明有明確毒性的藥味 | □是 | □否 | 備注 | |||||||||||||||||||||||||||
含有十八反、十九畏配伍禁忌 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||||
配制工藝 (含輔料) |
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功能主治 | |||||||||||||||||||||||||||||||
用法用量 | |||||||||||||||||||||||||||||||
輔料信息 | 名稱 | 生產(chǎn)企業(yè) | |||||||||||||||||||||||||||||
執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) | |||||||||||||||||||||||||||||||
包裝材料信息 | 名稱 | 生產(chǎn)企業(yè) | |||||||||||||||||||||||||||||
執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) | |||||||||||||||||||||||||||||||
備案機(jī)構(gòu)信息 | |||||||||||||||||||||||||||||||
名稱 | |||||||||||||||||||||||||||||||
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 | 登記號 | 有效期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》 | □有 |
有無此 配制范圍 |
□有 | 編號 |
有效 期限 |
年 月 日至 年 月日 | |||||||||||||||||||||||||
□無 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□無 | |||||||||||||||||||||||||||||||
制劑配制信息 | |||||||||||||||||||||||||||||||
是否委托配制 | □否 | 制劑配制地址 | |||||||||||||||||||||||||||||
□是 | 制劑配制單位名稱 | ||||||||||||||||||||||||||||||
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》 |
□是 |
編號 | 有效期限 |
年 月 日至 年 月 日 |
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《藥品生產(chǎn)許可證》 |
□是 |
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制劑配制地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||
聯(lián)系人 | 電話 | ||||||||||||||||||||||||||||||
制劑配制單位法人代表 | (簽字) |
?。ü拢?br /> 年 月 日 |
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備案變更信息(變更備案時填寫) | |||||||||||||||||||||||||||||||
序號 | 歷次備案號 | 變更時間 | 變更內(nèi)容 | 變更原因概述 | |||||||||||||||||||||||||||
年度報告信息(年度報告時填寫) | |||||||||||||||||||||||||||||||
報告年度 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
配制的總批次數(shù): | |||||||||||||||||||||||||||||||
內(nèi)控制劑標(biāo)準(zhǔn)全檢不合格的批次數(shù): | |||||||||||||||||||||||||||||||
使用數(shù)量: | |||||||||||||||||||||||||||||||
變更情形匯總 | 變更內(nèi)容 | 變更時間 | 對應(yīng)的備案號 | ||||||||||||||||||||||||||||
不良反應(yīng)監(jiān)測情況 | 不良事件/反應(yīng)報告 | □有 | 報告例數(shù): | ||||||||||||||||||||||||||||
□無 | |||||||||||||||||||||||||||||||
風(fēng)險控制主要措施 | □有 | 主要措施: | |||||||||||||||||||||||||||||
□無 | |||||||||||||||||||||||||||||||
備案資料 | 有 | 無 | 無需 | 備注 | |||||||||||||||||||||||||||
□《醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑備案表》原件 |
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□制劑名稱及命名依據(jù) |
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□立題依據(jù)和目的、同品種及其他劑型中藥制劑的市場供應(yīng)情況 |
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□證明性文件 |
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□標(biāo)簽及說明書設(shè)計樣稿 |
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□處方組成、來源、理論依據(jù)以及使用背景情況 |
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□詳細(xì)的配制工藝及工藝研究資料 |
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□質(zhì)量研究的試驗(yàn)資料及文獻(xiàn)資料 |
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□制劑的內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)及起草說明 |
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□制劑的穩(wěn)定性試驗(yàn)資料 |
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□連續(xù)3批樣品的自檢報告書 |
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□原、輔料的來源及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),包括藥材的基原及鑒定依據(jù)、前處理、炮制工藝、有無毒性等 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□直接接觸制劑的包裝材料和容器的選擇依據(jù)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) |
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□主要藥效學(xué)試驗(yàn)資料及文獻(xiàn)資料 |
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□單次給藥毒性試驗(yàn)資料及文獻(xiàn)資料 |
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□重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)資料及文獻(xiàn)資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□變更研究資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□變更情形年度匯總 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□質(zhì)量情況年度分析 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□使用、療效情況年度分析 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□不良反應(yīng)監(jiān)測年度匯總 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□其他資料: 具體資料名稱: |
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備案負(fù)責(zé)人 | 職位 | 電話 | |||||||||||||||||||||||||||||
聯(lián)系人 | 職位 | 電話 | 傳真 | ||||||||||||||||||||||||||||
法定代表人 | (簽名) |
(加蓋公章處) 年 月 日 |